New randomized controlled trial: Study Finds That Less Blood or No Blood Transfusions Best for Critically Ill Patients

http://www.bmsi.net/newsindex.htm

According to Ottawa, Ontario, critical care physician and epidemiologist, Dr. Paul Hébert, "It's the first study that evaluates how we transfuse ...We have really good data on what the (blood) product is like. It's well screened, it's extremely safe and it's life-saving. No question about that, (But) after 50 years of transfusions, we've never done any studies. This is the first...and what we've found is we can get away with less."
And what was the result of the study? The study involved 838 critically ill patients, including those suffering from organ failure and injuries from car accidents, who were admitted to intensive care units at 25 Canadian hospitals.
Traditionally, blood transfusions have been liberally administered to critically ill patients in the belief that maintaining high hemoglobin levels (high levels of oxygen-carrying red blood cells) would improve survival. In this multicenter, randomized controlled clinical trial, , patients were randomized into either of two transfusion groups: one group received transfusions when they were even slightly anemic, as measured by their hemoglobin levels and the other were administered transfusions only when they were severely anemic.
Hébert and the investigators concluded that the group that were liberally transfused had a higher mortality rate after 30 days -- 23% compared with 18% for the patients given less blood. There was a bigger difference in the percentage of younger and less sick patients who died. Among the patients under 55 years of age, only 5.7 percent of those in the restrictive transfusion/no-transfusion group died within 30 days, compared with 13 percent of those in the liberal transfusion group. Among those who were less critically ill, the figures were 8.7 percent and 16.1 percent. The patients who had fewer transfusions also suffered less organ failure.
"This is for free and it saves lives. This is a major, major effect and a major move forward," Hébert said. "In a day where there's a daily shortage of blood across the city, this will help."
An editorial in the February 11, 1999 issue of the New England Journal of Medicine makes this comment about the report:
"Subgroup analyses showed that among patients who were less severely ill (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, less than or equal to 20) and among those who were less than 55 years old, the patients assigned to the restrictive strategy of transfusion were half as likely to die within 30 days as those assigned to the liberal strategy….The higher in-hospital mortality rate associated with liberal transfusion practices is striking. From the data presented by Hébert et al. we calculated that among the patients who were less than 55 years old, one more death occurred for every 14 patients treated with the liberal strategy. Similarly, among the less severely ill patients, one additional death occurred for every 13 patients treated with the liberal strategy. Moreover, the restrictive strategy resulted in a relative decrease of 54 percent in the number of transfusions, and 33 percent of the patients assigned to this strategy did not receive any red-cell transfusions. If the restrictive-transfusion strategy was widely adopted, the resulting cost savings and conservation of blood would be laudable achievements".
``This is a landmark study. This is big-time,'' said Dr. Stephen Cohn, chief of trauma and surgical critical care at Jackson Memorial Hospital-University of Miami School of Medicine. He said it will have a far-reaching effect on the treatment of the critically ill. Cohn and Dr. Robert Taylor, president of the Society for Critical Care Medicine, said they plan to use Hebert's guidelines in their hospitals. Taylor emphasized the findings don't apply to patients who are bleeding or suffering from heart attacks, cardiovascular disease or emphysema. Nobody knows just how many patients the nation's ICUs treat a year, or how many transfusions they get. But Cohn said one 20-bed intensive care unit at Jackson Memorial gave patients about 125 units of red cells a month in 1997. Hebert's findings would let the ICU eliminate at least one-third of those, Cohn said. At a conservative $200 per transfusion, that could mean $100,000 a year in savings in that ICU alone.
The consensus is that less blood or no blood is better for patients and for the hospital's bottom line. [ Top of page ]For more information about how your facility can benefit from non-blood management of medical and clinical cases contact BMSI.
An Answer to the Blood Supply Crisis
Nation's blood supply failing to meet demand - Fears emerge that new restrictions on blood donors will add to a year of national shortages. American Medical News Aug. 20, 2001
World facing serious shortage of safe blood - The world is facing a severe shortage of blood for transfusions. The News International Thursday April 08, 2004--
(Pennsylvania/New Jersey) Area's Blood Supply Reaches Emergency Levels; American Red Cross Needs Blood Donors Today. American Red Cross, Penn-Jersey Region Monday June 28, 2004
NEW YORK BLOOD CENTER FEARS - WORST BLOOD SHORTAGE EVER THIS SUMMER --Some Blood Types Already Being Rationed NEW YORK, NY, JUNE 21, 2004
Eastern Kentucky Facing Blood Supply Shortage - The blood supply regionally has dropped to critical levels, forcing the American Red Cross to cut back on hospital orders, officials said. WKYT online June 30, 2004
Eighty-two percent of the world's population does not have access to a regular and safe supply of blood, the World Health Organization (WHO) said Thursday, ahead of World Blood Donor Day next week. GENEVA, June 10 (Xinhuanet)
“…the majority of the American Red Cross Blood Services regions operating with less than one day's supply of blood, the potential for catastrophe is slowly climbing.” DisasterRelief.org 2004
Blood banks have asked hospitals in Atlanta, Baltimore and Washington, D.C. to postpone elective surgery, Ensinger said. New York, Chicago, Detroit, Cincinnati and parts of Oregon were considering similar requests. 01/08/99 - Associated Press
Blood banks were begging for donors Monday and hospitals have postponed elective surgery after more than two weeks of harsh winter weather worsened the nation's usual post-holiday blood shortage. 01/05/99 - Associated Press
The Los Angeles area blood shortage is getting more acute by the day, forcing one hospital to delay transfusions Tuesday, another to nearly cancel two. 01/14/98 Washington Post
Serious Blood Shortage Threatens Local Hospitals - Puget Sound...SEATTLE, June 22 The region's blood supply is not keeping pace with demand. 06/22/98 - Seattle Times
Winter'98 blood shortages - worsening by the day. More blood centers issuing public appeals for blood donors now than at the beginning of the week. American Blood Centers Press Release.
The American Blood Center reports, "Blood centers often run short of type O and B blood. Shortages of all types of blood occur during the summer and winter holidays. Red blood cells can be stored for up to 42 days. Platelets can be stored for only five days." “Shortages are worsening because demand is growing and the donor base is shrinking. Demand continues to increase because of the aging of the patient population and increased use of blood intensive procedures such as solid organ transplants, hematopoietic progenitor cell transplants, aggressive chemotherapy, etc…. We must now resort to emergency blood appeals during times of the year that used to be periods of abundance. In the opinion of ABC members, the fragility of the blood supply is a public health issue that must be addressed, and measures that affect the available donor base must be managed carefully to prevent shortages that injure patients…. we must recognize that available data suggests that the U.S. blood supply is on the verge of a crisis.”
"Many of us believe we're on the brink of a crisis," said Harvey Klein, MD, president of the American Assn. of Blood Banks.
"For the first time in memory, we've had a year of national shortages, not just regional shortages and not just shortages at what are generally considered to be the time periods when blood is always in short supply," he said.
When shortages strike, banking officials must scramble to fill the demand. Sometimes hospitals are asked to restrict or postpone surgical cases. The American Blood Center observes, "Every three seconds someone needs blood. Blood and blood products are used to treat accident and burn victims..." If blood supplies are depleted for elective cases what happens to accident victims who need blood to survive? A blood bank manager in Tacoma, WA comments, "Some days reserves are so low that one major traffic accident would totally drain our stores".
Hospitals Address the Shortage In many communities help is coming from an unusual source – the main users of blood, Surgery Centers! All over the country a growing number of hospitals are taking steps to drastically lower and in many cases eliminate blood use as they develop Transfusion Free or Bloodless Medicine and Surgery Programs. These programs deliver virtually every traditional medical service without blood transfusions. Jan Graziani, Director of the Bloodless Medicine and Surgery at Chicago's Swedish Covenant Hospital say's, "Our patients wouldn't be well served if all we did was tell them we would let them die rather than give them blood. We don't just take blood out of the treatment arsenal. We provide life saving alternatives to blood transfusions". Sharon Vernon, Director of Education for Hemo Concepts and the Bloodless Medicine and Surgery Institute (BMSI) observed, "Bloodless or Blood Conservation Programs not only decreased blood utilization hospital wide, but as a result also lowers the strain on the entire community blood supply".
While traditional treatment centers consider low blood supplies a dire emergency, Bloodless Medicine and Surgery Programs consider it just another day in surgery. While the blood banks are scrambling for donations, hospitals are doing their part by working to lower the amount of blood used. More and more hospitals are taking advantage of bloodless or transfusion-free medicine and surgery programs to accomplish this.

Los testigos de Jehová: El desafío Quirúrgico/ético

Los testigos de Jehová: El desafío quirúrgico/ético

Reimpresión efectuada con el consentimiento de la Asociación Médica Estadounidense y tomada de The Journal of the American Medical Association (JAMA) del 27 de noviembre de 1981, volumen 246, núm. 21, páginas 2471, 2472. Propiedad literaria 1981, Asociación Médica Estadounidense.
Los médicos se enfrentan a un desafío especial al tratar a los testigos de Jehová. Los miembros de esta fe tienen profundas convicciones religiosas en contra de aceptar sangre, glóbulos rojos empaquetados, glóbulos blancos o plaquetas en transfusiones homólogas o autólogas. Muchos permiten el uso de equipo cardíacopulmonar (cuando no cebado con sangre), de diálisis, u otro de tipo parecido, si la circulación extracorpórea no se interrumpe. No hay por qué el personal médico deba preocuparse por la posibilidad de incurrir en responsabilidad civil, pues los Testigos dan pasos legales adecuados para eximir a tal personal de responsabilidad civil en cuanto a su rechazamiento informado de la sangre. Aceptan fluidos de reemplazo no sanguíneos. Mediante el uso de estas y otras técnicas meticulosas, los médicos están ejecutando cirugía mayor de toda clase en pacientes adultos y menores que son Testigos. Esto ha llevado a que para con estos pacientes se haya desarrollado una norma de tratamiento que armoniza con el principio de atender a la "persona entera".—JAMA, 1981;246:2471, 2472.
LOS médicos se enfrentan a un desafío creciente que es una importante cuestión de salud. En los Estados Unidos hay más de medio millón de testigos de Jehová, y estos no aceptan transfusiones de sangre. La cantidad de Testigos, y de los que se asocian con ellos, está aumentando. Aunque anteriormente, cuando alguien rehusaba una transfusión, muchos médicos y ejecutivos de los hospitales veían esto como un problema legal y procuraban la autoridad de los tribunales para proceder según les parecía que era aconsejable desde el punto de vista médico, literatura médica publicada últimamente revela que está aconteciendo un notable cambio de actitud. Puede que esto sea el resultado de más experiencia quirúrgica con pacientes cuyo nivel de hemoglobina es muy bajo, y puede que también refleje mayor reconocimiento del principio legal del consentimiento informado.
Ahora, en grandes cantidades de casos de cirugía electiva y de traumatismo en que figuran tanto Testigos adultos como menores se está logrando el objetivo deseado sin transfusiones de sangre. Hace poco, ciertos representantes de los testigos de Jehová se reunieron con miembros de los personales quirúrgicos y administrativos de algunos de los centros médicos más grandes del país. Estas reuniones mejoraron la comprensión entre unos y otros y ayudaron a resolver cuestiones acerca del salvamento sanguíneo, los trasplantes y la evitación de confrontaciones médico-legales.
POSICIÓN DE LOS TESTIGOS SOBRE LA TERAPIA
Los testigos de Jehová aceptan tratamientos médicos y quirúrgicos. De hecho, veintenas de ellos son médicos, hasta cirujanos. Pero los Testigos son personas profundamente religiosas que creen que ciertos pasajes bíblicos, como los siguientes, les prohíben aceptar transfusiones de sangre: "Solo carne con su alma —su sangre— no deben comer" (Génesis 9:3-4); "[Usted] tiene que derramar [la] sangre [del animal] y cubrirla con polvo" (Levítico 17:13-14); y "Que se abstengan de [...] la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre" (Hechos 15:19-21)1.
Aunque lo declarado en estos versículos no se expresa en términos médicos, los Testigos consideran que estos textos bíblicos excluyen transfusiones de sangre, de glóbulos rojos empaquetados y de plasma, así como también la administración de glóbulos blancos y de plaquetas. Sin embargo, el entendimiento religioso que los Testigos tienen no prohíbe de modo absoluto el uso de componentes como la albúmina, globulinas inmunológicas y preparaciones para los hemofílicos; cada Testigo tiene que decidir individualmente si puede aceptarlos2.
Los Testigos creen que hay que deshacerse de la sangre que se saca del cuerpo, de modo que no aceptan autotransfusiones de sangre conservada o depositada de antemano. También se oponen a las técnicas para la colección o la hemodilución intraoperatorias que envuelven el almacenamiento de la sangre. Sin embargo, muchos Testigos permiten el uso del aparato para realizar diálisis y equipo cardíacopulmonar (no cebado con sangre), así como también el salvamento intraoperatorio en casos en que no se interrumpe la circulación extracorpórea; el médico debe consultar con cada paciente en cuanto a lo que la conciencia de este le dicta2.
A los Testigos no les parece que la Biblia comenta directamente sobre los trasplantes de órganos; por eso, cada Testigo tiene que tomar decisiones respecto a trasplantes de córneas, de riñones o de otros tejidos.
LA CIRUGÍA MAYOR ES POSIBLE
Aunque ha habido casos frecuentes de cirujanos que han rehusado tratar a los Testigos porque les ha parecido que la posición de estos sobre el uso de los productos sanguíneos "le ataba las manos al médico", actualmente muchos médicos han optado por considerar que la situación es solo una complicación adicional que pone a prueba su destreza. Puesto que los Testigos no se oponen a los fluidos de reemplazo de naturaleza coloidal o cristaloide, ni al electrocauterio, la anestesia hipotensiva3 ni la hipotermia, estos métodos se han empleado con buen éxito. Las aplicaciones actuales y futuras de hetastarch4, inyecciones intravenosas de dosis grandes de dextrán de hierro5,6, y el "escalpelo sónico"7 son prometedores, y no hay oposición religiosa a su uso. Además, si cierto sustitutivo sanguíneo tratado con flúor (Fluosol-DA), que ha sido perfeccionado recientemente, resulta libre de peligro y eficaz8, su uso no está en conflicto con las creencias de los Testigos.
En 1977 Ott y Cooley9 informaron sobre 542 intervenciones quirúrgicas cardiovasculares que se realizaron en Testigos sin transfundir sangre, y llegaron a la conclusión de que este procedimiento puede emplearse "con riesgo aceptablemente bajo". En respuesta a nuestra solicitud, Cooley recientemente hizo un repaso estadístico de 1.026 operaciones, el 22% de ellas en menores, y determinó "que el riesgo quirúrgico en pacientes del grupo de los testigos de Jehová no ha sido sustancialmente más alto que el que experimentan otras personas". Similarmente, el Dr. Michael E. DeBakey comunicó el hecho de "que en la gran mayoría de las situaciones [que tienen que ver con Testigos] el riesgo de la operación sin el uso de transfusiones de sangre no es mayor que en el caso de los pacientes en quienes usamos transfusiones de sangre" (comunicación personal, marzo de 1981). La literatura también contiene registros de éxito en casos de cirugía mayor, tanto urológica10 como ortopédica11. Los médicos G. Dean MacEwen y J. Richard Bowen escriben que la fusión espinal posterior "se ha efectuado con éxito en 20 [Testigos] menores" (información no publicada, agosto de 1981). Estos médicos añaden: "Es preciso que el cirujano establezca la filosofía de respetar el derecho del paciente a rehusar una transfusión de sangre, pero todavía ejecutar los procedimientos quirúrgicos de una manera que le permita seguridad al paciente".
Herbsman12 informa buen éxito en ciertos casos, entre ellos algunos en que figuraron jóvenes, "en que hubo severa pérdida traumática de sangre". Él confiesa que "los Testigos se hallan en una situación algo desventajosa cuando es caso de necesidad de sangre. No obstante, también está bastante claro que tenemos otras cosas como alternativa al reemplazo de la sangre". Él llama atención al hecho de que muchos cirujanos no se han sentido totalmente libres para aceptar a Testigos como pacientes por "temor de las consecuencias legales", y muestra que esta preocupación no tiene base válida.
PREOCUPACIONES LEGALES Y CASOS DE MENORES
Los Testigos firman gustosamente el formulario de la Asociación Médica Estadounidense que libra de responsabilidad a los médicos y a los hospitales13, y la mayoría de los Testigos llevan consigo una tarjeta de "Aviso al personal médico", fechada y firmada por testigos, que se preparó tras consultar con autoridades médicas y legales. Estos documentos le son obligatorios al paciente (o sus herederos) y ofrecen protección a los médicos, puesto que el juez Warren Burger sostuvo que un proceder de tratamiento erróneo o incompetente "parecería falto de apoyo" donde se hubiera firmado tal renuncia. Adicionalmente, al comentar sobre esto en un análisis del "tratamiento médico obligatorio y la libertad religiosa", Paris14 escribió: "Un comentador que examinó la literatura informó: 'No he podido hallar autoridad alguna para la declaración de que el médico incurriría en [...] responsabilidad [...] criminal debido a no haber administrado a la fuerza una transfusión a un paciente que no la quería'. Más bien que una posibilidad efectiva, tal riesgo parece ser producto de una fértil mente jurídica".
El cuidado que se desea dar a los menores presenta lo de más profunda preocupación, puesto que frecuentemente resulta en acción jurídica contra los padres mediante el uso de leyes relacionadas con desatender a niños. Pero muchos médicos y abogados que están familiarizados con casos que han envuelto a Testigos cuestionan tales acciones, y creen que los padres Testigos procuran buena atención médica para sus hijos. Dado que no quieren evadir su responsabilidad paternal ni pasarla a ningún juez u otra tercera parte, los Testigos instan a que se tomen en consideración los principios religiosos de la familia. El Dr. A. D. Kelly, ex secretario de la Asociación Médica del Canadá, escribió15 que "los padres de los menores y los parientes más próximos de los pacientes inconscientes poseen el derecho de interpretar la voluntad del paciente. [...] No admiro los trámites de un tribunal ficticio que se reúne a las dos de la mañana para quitar de la custodia de su padre o madre a un niño".
Es axiomático que los padres tienen voz en el cuidado de sus hijos, como, por ejemplo, cuando se enfrentan a las posibilidades de riesgo o beneficio de la cirugía, los tratamientos por radiación o la quimioterapia. Por razones morales que sobrepujan la cuestión del riesgo de las transfusiones16, los padres que son Testigos piden que se empleen terapias que no les son prohibidas en sentido religioso. Esto armoniza con el principio médico de tratar a "la persona entera" y no pasar por alto el daño sicosocial duradero que pudiera ser el resultado de un procedimiento invasor que viola las creencias fundamentales de la familia. Por todo el país, centros grandes que ya han tenido experiencia con los Testigos suelen aceptar el que se transfiera a ellos a pacientes que se hallan en instituciones que no quieren tratar a Testigos, aun casos pediátricos.
EL DESAFÍO ANTE EL MÉDICO
Es comprensible que el dar asistencia médica a los testigos de Jehová parezca presentarle un dilema al médico que está dedicado a conservar la vida y la salud mediante el empleo de toda técnica a su alcance. En una introducción editorial a una serie de artículos sobre cirugía mayor realizada en Testigos, Harvey17 declaró: "Ciertamente hallo molestas las creencias que pudieran obstruir mi trabajo". Pero añadió: "Tal vez olvidemos con demasiada facilidad que la cirugía es una destreza que depende de la técnica personal de individuos. La técnica se puede mejorar".
El profesor Bolooki18 tomó nota de un informe perturbador en el sentido de que uno de los más activos hospitales de traumatismo del condado de Dade, Florida, tenía "la norma general de negarse a tratar" a los Testigos. Señaló que "entre este grupo de pacientes la mayoría de los procedimientos quirúrgicos están asociados con menos riesgo del que por lo general se presenta". Añadió: "Aunque a los cirujanos les pueda parecer que se les priva del uso de un instrumento de la medicina moderna [...] estoy convencido de que al operar a estos pacientes aprenderán muchísimo".
Se va haciendo mayor la cantidad de los médicos que, en vez de considerar problema al paciente que es Testigo, aceptan la situación como un desafío profesional. Al enfrentarse al desafío, han desarrollado para este grupo de pacientes una norma de tratamiento que se acepta en muchos centros médicos de todo el país. Al mismo tiempo, estos médicos están proveyendo la clase de atención que mejor resulta en cuanto al bien total del paciente. Como observan Gardner y otros19: "¿Quién se beneficiaría si se sanara la enfermedad corporal del paciente, pero se pusiera en peligro la vida espiritual con Dios, según la ve él, lo cual resultaría en una vida falta de significado y tal vez peor que la muerte misma?".
Los Testigos reconocen que, desde el punto de vista médico, la firme convicción a que ellos se atienen parece añadir un grado de riesgo a su caso y pudiera complicarlo. Por consiguiente, generalmente manifiestan más agradecimiento que el acostumbrado por la asistencia que reciben. Además de tener los elementos vitales de una fe profunda y el deseo intenso de vivir, cooperan gustosamente con los facultativos y el personal médico. Así, el paciente y el médico están en unión al enfrentarse a este singular desafío.
REFERENCIAS
1. Los testigos de Jehová y la cuestión de la sangre. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, págs. 1-64.
2. La Atalaya, 1978;99 (1 de noviembre):29-31.
3. La anestesia hipotensiva facilita la cirugía de las caderas, MEDICAL NEWS. JAMA, 1978;239:181.
4. "Hetastarch (Hespan)"... una nueva sustancia para expandir el plasma. Med Lett Drugs Ther, 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:EL dextrán intravenoso de hierro en la medicina clínica. JAMA, 1980;243:1726-1731.
6. Lapin R: Cirugía mayor en testigos de Jehová. Contemp Orthop, 1980:2:647-654.
7. Fuerst ML: El 'escalpelo sónico' no daña los vasos sanguíneos. Med Trib, 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: La historia de la 'sangre artificial': "Fluosol" un beneficio especial para los testigos de Jehová. JAMA, 1980;243:719-724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cirugía cardiovascular en los testigos de Jehová. JAMA, 1977;238:1256-1258.
10. Roen PR, Velcek F: Cirugía urológica extensa sin transfusiones de sangre. NY State J Med, 1972;72:2524-2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, y otros: El reemplazo total de la cadera sin transfusión. Contemp Orthop, 1980;2:655-658.
12. Herbsman H: Tratando al testigo de Jehová. Emerg Med, 1980;12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, Asociación Médica Estadounidense, 1976, pág. 83.
14. Paris JJ: Tratamiento médico obligatorio y libertad religiosa: ¿La ley de quién prevalecerá? Univ San Francisco Law Rev, 1975;10:1-35.
15. Kelly AD: "Aequanimitas". Can Med Assoc J, 1967;96:432.
16. Kolins J: Muertes debidas a transfusiones de sangre. JAMA, 1981;245:1120.
17. Harvey JP: Una cuestión de destreza. Contemp Orthop, 1980;2:629.
18. Bolooki H: El tratamiento de los testigos de Jehová: Ejemplo de buen cuidado. Miami Med, 1981;51:25-26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, y otros: Cirugía mayor en testigos de Jehová. NY State J Med, 1976;76:765-766.

Re: Transfusiones de sangre: ¿De quién es la decisión? ¿La conciencia de quién debe respetarse?

On 10/23/05, thewayyoulooktonight1963 <thewayyoulooktonight1963@gmail.com> wrote:

Transfusiones de sangre: ¿De quién es la decisión? ¿La conciencia de quién debe respetarse?

por J. Lowell Dixon, M.D.
Reimpresión efectuada con el consentimiento de la New York State Journal of Medicine, 1988; 88:463-464, propiedad literaria de la Sociedad Médica del Estado de Nueva York.
LOS médicos se comprometen a aplicar su conocimiento, habilidades y experiencia a la lucha contra la enfermedad y la muerte. Pero, ¿qué sucede si un paciente rehusa aceptar cierto tratamiento que se le haya recomendado? Este suele ser el caso cuando el paciente es testigo de Jehová y el tratamiento consiste en sangre, glóbulos rojos empaquetados, plasma o plaquetas.
En lo que respecta a administrar sangre, el médico posiblemente opine que el respetar la decisión del paciente de que se le aplique un tratamiento sin sangre equivale a atar las manos del personal médico consagrado a su trabajo. Pero no hay que olvidar que a menudo otros pacientes que no son testigos de Jehová deciden no seguir las recomendaciones de su médico. Según Appelbaum y Roth1, el 19% de los pacientes de hospitales generales con facultad de Medicina rehusaron por lo menos un tratamiento o procedimiento médico, aunque el 15% de tales negativas "eran un peligro en potencia para su vida".
El criterio general de que "la opinión del médico es la mejor" hace que muchos pacientes se sometan respetuosamente a la habilidad y el conocimiento de su médico. Pero ¡cuan sutilmente peligroso podría ser el que un médico elevara esta frase a la categoría de hecho científico y tratara a sus pacientes en consecuencia! Es cierto que nuestra educación médica, licenciatura y experiencia nos conceden importantes privilegios en el campo de la medicina. No obstante, nuestros pacientes tienen derechos. Y, como probablemente sabemos, la ley (incluso la Constitución) concede prioridad a los derechos.
En las paredes de la mayoría de los hospitales puede verse la "Declaración de derechos del paciente". Uno de esos derechos es el de consentimiento informado, que podría denominarse con más exactitud selección informada. Una vez que se informa al paciente de los posibles resultados de diversos tratamientos (o de no ser sometido a ningún tratamiento), es él quien debe decidir qué hacer. En el hospital neoyorquino Albert Einstein, que se encuentra en el Bronx, un proyecto sobre la terapia de las transfusiones de sangre y los testigos de Jehová decía: "Cualquier paciente adulto que no esté incapacitado tiene el derecho a rehusar el tratamiento sin importar cuan perjudicial para su salud pueda resultar dicha negativa"2.
Aunque los médicos han expresado su preocupación por cuestiones éticas o de responsabilidad implicadas, los tribunales han subrayado la supremacía de la decisión del paciente3. El Tribunal de Apelaciones de Nueva York declaró que "el derecho del paciente a determinar el curso que debe seguir su tratamiento [es] lo primordial [...]. [Un] médico no puede ser acusado de violar sus responsabilidades legales o profesionales cuando honra el derecho de un paciente adulto competente a rechazar determinado tratamiento médico"4. Dicho tribunal también manifestó que "a la integridad ética de la profesión médica, aunque importante, no se le puede atribuir más peso que a los derechos fundamentales del individuo aquí defendidos. Lo que más importa son las necesidades y deseos del individuo, no los requisitos de la institución"5.
Cuando un Testigo rehusa sangre, puede que a los médicos les moleste la conciencia al pensar que no podrán usar todos los medios a su alcance. Pero lo que el Testigo les pide a los médicos concienzudos es que escojan la mejor terapia existente, con excepción de la transfusión sanguínea. Es frecuente que el médico tenga que escoger otra terapia para acomodarse a las circunstancias, como pudiera ser la hipertensión, la alergia grave a los antibióticos o no disponer de instrumental costoso. En el caso del paciente Testigo, se pide a los médicos que traten el problema médico o quirúrgico en armonía con la decisión y la conciencia del paciente, su decisión moral/religiosa de abstenerse de sangre.
Numerosos informes de cirugía mayor practicada a pacientes Testigos indican que muchos médicos pueden, con una buena conciencia y con éxito, respetar la petición de no utilizar sangre. Por ejemplo: en 1981 Cooley estudió los resultados de 1.026 operaciones cardiovasculares, de las que el 22% habían sido practicadas a menores. Llegó a la conclusión de "que el riesgo quirúrgico de los pacientes testigos de Jehová no ha sido sustancialmente mayor que el de los demás"6. Kambouris7 informó sobre operaciones de cirugía mayor practicadas a Testigos, a algunos de los cuales les había sido "negado el tratamiento quirúrgico urgente que necesitaban debido a su negativa a aceptar sangre". Dijo: "A todos los pacientes se les aseguró antes de comenzar el tratamiento preoperatorio que se respetarían sus creencias religiosas, sin importar las circunstancias que surgieran en el quirófano. No hubo resultados adversos como consecuencia de esta práctica".
Cuando un paciente es testigo de Jehová, por encima de las preferencias entra en el cuadro la cuestión de la conciencia. No se puede pensar solo en la conciencia del médico. ¿Y la del paciente? Los testigos de Jehová ven la vida como una dádiva de Dios representada por la sangre. Creen en el mandato bíblico de que los cristianos deben 'abstenerse de sangre' (Hechos 15:28, 29)8. Por consiguiente, si por paternalismo un médico violara las profundas convicciones religiosas del paciente —convicciones arraigadas por tiempo—, el resultado pudiera ser trágico. El papa Juan Pablo II ha dicho que el obligar a alguien a que viole su conciencia "es el golpe más doloroso que se puede infligir a la dignidad humana; en cierto sentido, es peor que causar la muerte física, que asesinar"9.
Los testigos de Jehová rehusan la sangre por razones religiosas, pero cada vez son más los pacientes no Testigos que optan por evitar la sangre debido al riesgo a contraer el SIDA, la hepatitis no A, no B y a reacciones inmunológicas. Podemos informarles de nuestro punto de vista sobre lo insignificantes de tales riesgos en comparación con los beneficios. Pero como señala la Asociación Médica Estadounidense, el paciente es "el árbitro final en cuanto a si se expondrá a aceptar el tratamiento u operación que recomiende el médico o si correrá el riesgo de no hacerlo. Ese es el derecho natural del individuo, un derecho reconocido por la ley"10.
Con relación a esto, Macklin11 mencionó la cuestión de riesgo/beneficio con referencia a un Testigo "que se arriesgó a morir desangrado por no recibir una transfusión". Un estudiante de medicina dijo: "Sus procesos mentales estaban intactos. ¿Qué debe hacerse cuando las creencias religiosas están en contra del único tratamiento posible?". Macklin razonó: "Quizás creamos firmemente que este hombre está cometiendo un error. Pero los testigos de Jehová creen que el recibir una transfusión [...] [puede] resultar en condenación eterna. Se nos ha preparado para analizar la relación riesgo-beneficio en el campo de la medicina; pero si se pone en la balanza la condenación eterna y unos años más de vida en la Tierra, el análisis cobra una perspectiva diferente"11.
En este número del Journal, Vercillo y DuPrey12 se refieren a In re Osborne para destacar el interés que hay por garantizar la seguridad de los que dependen del paciente; pero, ¿cómo se resolvió este caso? Tenía que ver con un hombre gravemente herido que era padre de dos menores. El tribunal determinó que si moría los parientes atenderían material y espiritualmente a sus hijos. De modo que, como en otros casos recientes13, el tribunal no encontró ninguna razón apremiante para involucrar al Estado y que justificase el pasar por alto el tratamiento escogido por el paciente; la intervención judicial para autorizar una terapia totalmente objetable para él no tenía fundamento14. Se empleó otra terapia, y el paciente se recuperó y continuó atendiendo a su familia.
¿No es cierto que la gran mayoría de los casos a los que los médicos se han enfrentado, o probablemente lleguen a enfrentarse, pueden tratarse sin sangre? Lo que nosotros hemos estudiado y conocemos mejor tiene que ver con problemas médicos; pero los pacientes son seres humanos cuyos valores y metas como individuos no deben ser pasados por alto. Ellos saben más de cuáles son sus prioridades, sus normas morales y su conciencia, de qué es lo que da significado a su vida.
El respetar la conciencia religiosa de los pacientes Testigos puede poner a prueba nuestras habilidades. Pero cuando nos enfrentamos a este desafío, subrayamos las preciosas libertades que tanto valoramos. Como muy bien escribió John Stuart Mill: "Ninguna sociedad en la que no se respeten cabalmente esas libertades es libre, sin importar su forma de gobierno [...]. Cada uno es el custodio adecuado de su propia salud, ya sea corporal o mental y espiritual. La humanidad sale más beneficiada si deja que cada uno viva como le parezca bien, en lugar de obligarle a vivir como les parezca bien a los demás"15.
[REFERENCIAS]
1. Appelbaum PS, Roth LH: Pacientes que rehúsan tratamiento en hospitales. JAMA, 1983; 250:1296-1301.
2. Macklin R: Los trabajos internos de un comité de ética: La batalla más reciente sobre los testigos de Jehová. Hastings Cent Rep, 1988; 18(1):15-20.
3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).
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